様 式 第 号 第 条 関 係
景 観 計 画 区 域 内 にお け 行 出 書
年 月 日
出 先 久 市 長
所
氏 名 ○印
電 番 号
法 人 に あっ 主 事 務 所 所 在 地
及 び名 称 並 びに 表 者 氏 名
景 観 法 第 ６条 第 項 規 定 によ 次 お け出 す
行
場 所
番 地
景 観 計 画 区 域 内 一 般 地 域 景 観 育 成 重 地 域
行
種
類
建 築 物
用 途
区 分
新 築 ・増 築 ・改 築 ・移 転
外 観 変 更 修 繕 ・模 様 替 ・色 彩 変 更
規 模
建 築 面 積 ㎡
延 べ床 面 積 ㎡
高 さ ｍ
外 観 変 更 面 積 ㎡
特 定 外 観 意 匠 面 積 ㎡
工 作 物
種 類 ・用 途
区 分
新 築 ・増 築 ・改 築 ・移 転
外 観 変 更 修 繕 ・模 様 替 ・色 彩 変 更
規 模
建 築 面 積 ㎡
延 べ床 面 積 ㎡
高 さ ｍ
外 観 変 更 面 積 ㎡
土 地 形 質
変 更
種 類
法 第 ６条 第 項 第 号 ・政 第 条 第 項
目 的
規 模
面 積 ㎡
法 面 又 擁 壁
高 さ及 び長 さ
高 さ ｍ
長 さ ｍ
外 におけ
物 件 堆
い
積
種 類
規 模
面 積 ㎡
高 さ ｍ
行 期 間
着 手 予 定 日 年 月 日
完 了 予 定 日 年 月 日
設 計 者
所
名 称 及 び担 当 者 名
電 番 号
設
計
又
施
行
方
法
景 観 育 成 めに
特 に配 慮 し 事 項
備 考 氏 名 法 人 にあっ 表 者 氏 名 を自 署 す 場 合 におい 押 印
を省 略 す こ す
